前列腺增生如果患者住院進(jìn)行手術(shù)治療,需要寫入院記錄,以及首次病程錄,如果進(jìn)行手術(shù)之前,還要進(jìn)行手術(shù)之前談話,麻醉之前談話等等,首次病程錄是患者24小時住院病歷的重要一部分,也是患者入院當(dāng)天必須在8小時之內(nèi)及時完成的。
首次病程錄一般包括患者基本信息,如姓名、年齡、性別、民族、職業(yè)、有無不良嗜好等等。
?在主訴當(dāng)中可以提及,患者65歲男性,因進(jìn)行性排尿困難五年,加重三天住院,這是第一句話,也就是主訴的內(nèi)容,第二句話首次病程就是詳細(xì)描述患者的犯病過程,即比如三年前患者出現(xiàn)排尿困難,排尿費(fèi)力,間斷口服哈樂或保列治進(jìn)行治療,三天前患者由于著涼,突然出現(xiàn)排尿困難,排尿費(fèi)力較淺加重以及3小時無尿,出現(xiàn)尿憋、下腹墜脹,然后去我院急診進(jìn)行導(dǎo)尿,留置導(dǎo)尿之后,去我科門診進(jìn)行就診,門診以尿潴留、前列腺增生收住入院,這就是一個首次病程錄的主要內(nèi)容,而下面可以再涉及到其他的治療方案和后續(xù)的手術(shù)治療等其他問題。
必要是可以進(jìn)行鑒別診斷,如果診斷比較明確,可以寫診斷準(zhǔn)確無需鑒別,如果部分患者診斷不明確,不排除前列腺癌,比如患者合并pic很高或者其它的,如年輕患者,如50歲以下,可能是由于前列腺炎急性發(fā)作導(dǎo)致前列腺腫大水腫等需要進(jìn)行排除,鑒別診斷可以將這些內(nèi)容都進(jìn)行囊括。